文/鄧文華
長照服務法於 2015 年 6 月 3 日總統令公布，2017 年 6 月 3 日正式上路，從上路第一天到現在，和全民健保一樣，關於財務負擔的質疑從沒停過，如果在維基百科搜尋「長期照護」，在「長照潛在問題」段落會看到『台灣整個國內年齡老人化，在長期上造成照護費用的長期赤字，而政府的公益性質也導致無法照顧到基本所有需要照護的對象，形成一個在社會實際層面上的空洞及隱憂。』資料來源出自國家的大帳房：財政部。
回顧緣起，長照源起於人口高齡化較早的歐洲，至 1990 年代，北歐、西歐等社會民主國家大致形成如今以國家財務支援的樣貌，由於起步早經驗足，日本在 2000 年上路的「照護保險法」也參考自德國與丹麥，但日本人口高齡化速度超過預期，發生財務危機，於 2005 年重新檢討、2011 年改革。
▲台灣人口高齡化的速度約同韓國，預計 2050 年將僅次於日本（圖片來源：荒井秀典）
今年 1 月 25 號來台參加 2018 龍吟趨勢論壇的日本國立長壽醫療研究中心（NCGG）院長荒井秀典教授，正是了解整個過程以及高齡醫學的專業工作者，他在「高齡者身心強化之國家具體實踐」演講中提到台灣的人口結構將跟上日本步入超高齡社會，有些經驗或許可以提供台灣參考。
其中特別重要的就是：經 NCGG 實驗證明，透過提前介入的預防措施，可以減緩衰弱、降低失智風險，同時減輕財務負擔。也就是說，將資源配置在老化前期，可以一舉兩得，反之將被「健康未改善的高齡人口數」拖住越陷越深，一如日本曾發生過的財務危機。
▲日本國立長壽醫療研究中心（NCGG）院長荒井秀典（圖片來源：龍吟研論）
打個比方，這個情境就像捏壽司。一個師傅要捏出好壽司，首重前端挑選好食材並細心調理醋飯，當客人來到店裡，現場展手藝，方能盡顯美味；假若倒過來，將重心放在現場手藝，而沒預先仔細處理食材，則捏製功夫再強，味道也會大打折扣。
「預防勝於治療」人人皆知，做起來口號多過行動，以下荒井所提的日本經驗，是用近 20 年時間、傾國家級單位之力實證心得：與其等老人家躺床了才來支付照護費用，不如在他們還能走路的時候，將預算撥去執行定期運動和飲食計畫，成本更低，效果更大！
荒井回溯，「32 年前，當我還是住院醫生的時候，醫生只需要診斷跟治療，但現在面對人口老化，我們需要做得更多。現在的醫生需要關注併發症、失能跟衰弱症。」在上個世紀後期，老人失能（disability）原因排名第一的是心血管疾病，達總數 40% 以上；進入 21 世紀，起初是中風領先，經過血壓控制以及降低鹽份攝取的控管以後，一路由近 28% 降至 17%，成效明顯，可是失智症卻從 10% 急升至 18%，到 2016 年已經和中風發生黃金交叉，成為失能排行榜第一。
▲日本老人失能 5 大原因（圖片來源：荒井秀典）
失智症還有其他例如衰弱、關節退化、跌倒、骨折……等常見失能項目，乘以持續增長的老年人口數，對醫療和長照的財務影響可想而知。荒井以 2012 年統計數字指出日本全年支出是這樣的：
老人醫療照護費用約為 40 兆日圓。其中約 1/3 用在 75 歲以上的高齡者。
長照費用為 10 兆日圓。此項費用來自三方面：政府稅收、40 歲以上國民繳納的保險費、使用者自付 10% 費用。
以上合計為 50 兆日圓，若再加上高齡者的國民年金，也是約 50 兆，因此總共100兆，等同日本GDP的20%。
一年 100 兆日圓，以近期 1:0.28 匯率來算，約合新台幣 28 兆元！如果你是老闆，會怎麼「cost down」這筆成本？
NCGG 是個「專注研究人類怎麼老」的研究單位，解決問題首從醫學下手。首先挑出失能排行榜第一的失智症，研究失智前期有沒有徵兆以便提早預防，這個道理就像早先控制高血壓即降低中風發生率一樣。研究統計發現，「衰弱症」（frailty）與失智高度相關，若能改善衰弱症，有助提高老人生活品質，進而減輕後面的醫療照護與長照支出。
所謂衰弱症，是介於健康和失能之間的狀態，與久坐不動的生活方式、營養不良、認知功能障礙、憂鬱症、社會隔離……有關，典型的情況為體力減弱、恢復力變差，容易摔倒、骨折、多重用藥，或者併發心血管疾病、糖尿病、癌症、視力和聽力障礙，肌少症，口腔功能障礙等，可說是老人家健康溜滑梯的起點。
▲衰弱症包含生理、認知、社會三個面向，彼此相互牽連（圖片來源：荒井秀典）
為了找出衰弱症族群，以利推動改善措施，NCGG 在 2006 年進行大規模研究，並未採用歐美既有資料，全部自行開發衰弱症檢測系統「Kihon Checklist」（意即基本評估量表，簡稱 KCL），民眾在家只需要填答 25 個是非題，不到 15 分鐘就能自我檢視關於衰弱症的 7 大面向，包括：日常活動、行動能力、營養、口腔能力、隔離與孤獨、記憶力、情緒。完成後，將量表寄回醫療單位，醫療人員即可藉此知悉衰弱症高危險群，邀請他們加入預防計畫。
荒井說，整套方法在學理上沒問題，卻因起跑太早，當時民眾對衰弱症認知不足，最後只有 3% 的高風險者參與，就民眾普及度來說是失敗的策略。然而失之東隅收之桑榆，這裡失敗了，換另一地方獲得成功，它獲得專業人士肯定，不只許多研究者紛紛使用 KCL 來預知失能狀態，連新的長照保險服務也用它推估被保人失能甚至死亡機率。
掌握了衰弱症訊號，再來就是大哉問：可以改善嗎？
NCGG 依據基本評估量表的回覆，邀請已出現衰弱症訊號的長輩加入運動預防計畫，由物理治療師或體適能教練帶領，全程共 24 週，每週 3 次、每次 90 分鐘，從暖身操開始，接著做輕度有氧運動、漸進式肌力訓練、伸展與平衡運動再到緩和操。一年後，有參加運動預防計畫的實驗組確實能改善衰弱症狀，而沒做運動的因年齡增加更形嚴重，一來一往，相當於對長照保險服務需求降低 50%，失能率下降 50% 以上；換算醫療成本，2 年內可省下將近 4 千萬日圓。更好的是，這套從自我檢測到運動改善衰弱、降低醫療支出的方法，在小型社區就能做，不受區域限制。
▲每週 3 次、每次 90 分鐘定期運動，老人賺健康，國家省費用（圖片來源：荒井秀典）
做完衰弱者的改善計畫，NCGG 接著找了健康者、衰弱前期者、已衰弱者三種族群，依上述方法實驗一輪，結果同樣有效，三個族群在步行速度、3 公尺計時起走測試、計時 5 次坐站、功能性前伸測試均有進步，意即心肺、腿腳、柔軟度、肌耐力等部位都練到了。
要大規模推向全日本，假若沒有專業老師帶領，全部自己來也同樣有效嗎？NCGG 在舞鶴市試辦「社區自我運動管理計畫」，由一位志工媽媽帶著一組 10 個健康老人，依上述方法自己做運動，追蹤 4 年，同樣優化健康狀態，而且長照保險的服務申請量也降低了。
依樣畫葫蘆，再找來衰弱前期者、已衰弱者，與原來的健康者合計三種族群，由志工帶著自己做運動，結果衰弱症者改善幅度最明顯，荒井指出，除了身體運動之外，定期保持社交活動，對老人家非常重要，這也是適合以「社區」為單位來推動的原因。
既然定期運動可以改善衰弱，NCGG 嘗試以「函授」方式，與鄉下地方的老人聯繫來執行運動與飲食計畫，嘗試改善老年人常見的肌少症。流程是這樣的：
寄給鄉下老人家計步器，請他們確認每天的步數和飲食內容。
請老人家每個月把紙本紀錄寄回給研究員。
研究員收到紙本，計算他們的平均步數，然後把這個數字寄回去給老人，並請他們在下個月增加 10% 的步數量，例如本來一天走 5000 步的，請他們增加到 5500 步。
加入「飲食」的用意，是要了解結合運動對增加肌肉量的幫助。經過為期 6 個月實驗，有被要求增加 10% 步數量且紀錄飲食內容的群組，骨骼肌肉質量指數（Skeletal Muscle Index，簡稱 SMI）有顯著改善，沒參加改善計畫的對照組，SMI 持續減退。如果再細看，這個方式對衰弱者效果比一般老人更大，用「提高步行量+營養補充」的組合，能有效預防或治療肌少症，特別是已經有衰弱症狀者。
▲運動+補充營養，有助改善老年人常見的肌少症（圖片來源：荒井秀典）
回到 2016 年起攀升至老人失能排行第一的失智症，運動依然有效，不過還要再多加點配套。
荒井表示，日本目前失智者有 500 萬人，佔整個老年人口 1/6；根據醫學數據，失智症發生率在 65 歲以後每 5 年增加一倍來看，未來台灣預計會面對為數不小的失智人口，不妨先參考 NCGG 的三步驟介入治療計畫：
初步評估：因為很難找到大量專業人員來評估每個個案複雜的認知功能，因此自行開發用 iPad 就能操作的評估系統，用來了解受測者的記憶力、注意力、執行功能、處理速度、視覺空間功能以及一般認知功能。
神經影像學：請高風險的老人到NCGG，進行神經影像學評估，如 FDG PET（氟化去氧葡萄糖正子斷層掃描）、MRI（磁振造影）和 NIRS（近紅內光譜光學檢測）。荒井點出，由於 NCGG 有國家預算補助，才能實施昂貴的 FDG PET，算是特例中的特例。
當這些人被確定有輕度認知功能障礙（Mild Cognitive Impairment，簡稱 MCI），NCGG 即提供認知練習：請他們一邊運動、一邊算數或講出蔬菜名稱；這種動身體又動腦的「雙重練習」（dual test），對於提升 MCI 者的認知能力非常有效。此外，還給予有氧運動、肌力鍛鍊，用多元的運動組合來預防失智症。
▲輕度認知功能障礙者的「運動套餐」內容較多元（圖片來源：荒井秀典）
有鑑於失智症牽涉關係人從家庭延伸到社會，2015 年，NCGG 推行了為期 5 年的「新橘色計畫」（New Orange Plan）來面對當前形勢。內含 7 大主張：
促進對失智症的認識和保護
提供即時、適當的醫療保健和長期護理
加強針對年輕型失智症的策略
支持照顧者
建立對老年人友好的社區
促進研究發展及其結果的傳播
重視失智者及其家屬的觀點
最後，荒井總結「預防」衰弱症跟失智症是健康老化的重點，可以採用多元的介入治療計畫，這是場總體戰，不只醫療單位，政府與產業的角色至關重要，甚至像台灣和日本的跨國合作，彼此縮短摸索時間，也是促進人口健康老化的對策之一。
相較於在台灣常聽到發生失能以後該如何分配補助資源，NCGG 傻子般的研究，默默推進老人健康，又同時減輕國家財務負擔，頗有大巧若拙之味。他們不斷探索能不能再往前預防一步的究極態度，就像年屆九旬的「壽司之神」小野二郎所說：「我會繼續向上，努力達到巔峰，但沒人知道巔峰在哪。」
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